Intake formulier

dag-maand-jaar
voornaam en achternaam
Aantal kinderen, hoeveelste kind was u, ouders, woonomstandigheden, school, vriendjes
Heeft u er al eens over gelezen? Bent u wel eens onder hypnose geweest?
beschrijf de essentie zo gedetailleerd mogelijk
Wat zou u wel willen ipv wat zou u niet meer willen
Zo ja, welke?
Zo ja, hoe lang en van welke aard?
Hartproblemen, lage bloeddruk, gehoorproblemen, pijnen?